Резистентність до антибіотиків у сучасному світі

Автор: Ян Титаренко

Антибіотики є незамінним способом лікування бактеріальних інфекцій. Вони щороку рятують мільйони життів.

Проте бактерії змінюються й набувають стійкості до препаратів, а через це ефективність лікування знижується або ліки й зовсім припиняють діяти. Це явище називають антибіотикорезистентністю, і воно стає серйозною проблемою в галузі охорони здоров’я. Адже з часом антибіотики можуть узагалі стати бездієвими, що полегшить прогресування інфекцій.

За даними Центрів з контролю та профілактики захворювань (CDC) у США, стійкі до антибіотиків інфекції щороку спричиняють понад 2 млн випадків захворювань та 23 000 смертей у Сполучених Штатах. За оцінками на 2020 рік, ці інфекції призводять до понад 700 000 смертей у всьому світі. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) визнає резистентність до лікарських засобів, зокрема до антибіотиків, однією з 10 глобальних загроз для здоров’я людства.

З моменту виявлення інфекцій, стійких до багатьох антибіотиків, зросла стурбованість щодо антибіотикорезистентності серед інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ). Особливо це стосується гонореї, оскільки її антибіотикорезистентність вже стає величезною проблемою. Щодо хламідіозу, мікоплазмозу та сифілісу також існують ризики виникнення антибіотикорезистентності.

Стійкі до антибіотиків бактерії виживають після лікування, тобто інфекція може залишатися в організмі людини та передаватися іншим. Це означає, що навіть люди, які ніколи не приймали антибіотики, можуть заразитися інфекцією, стійкою до них. Ці небезпечні бактерії можуть потім поширюватися серед населення – і зрештою їх стає більше, ніж тих, що не мають такої стійкості.▪▪▪

ЯК БАКТЕРІЇ НАБУВАЮТЬ СТІЙКОСТІ?

Бактерії мають надзвичайну генетичну мінливість, яка дозволяє їм реагувати на широкий спектр екологічних загроз, зокрема на присутність молекул антибіотиків.

У деяких бактерій, які раніше були чутливими до антибіотиків, можуть відбуватися зміни в генах. Через це антибіотик уже не може ефективно їх знищувати. Коли препарат знищує чутливі бактерії, стійкі до нього виживають, розмножуються і поступово стають більш поширеними.
Бактерії також можуть отримувати гени стійкості з інших джерел. Це відбувається завдяки горизонтальному перенесенню генів — коли бактерії отримують генетичний матеріал не від «батьківської» клітини, а з навколишнього середовища або від інших бактерій.

Основні способи такого перенесення:

1. Трансформація — бактерія поглинає «голу» ДНК із навколишнього середовища.
2. Трансдукція — спеціальні віруси, які називаються бактеріофагами, переносять генетичний матеріал від однієї бактерії до іншої.
3. Кон’югація –перенесення генів між двома бактеріями.

Трансформація є найпростішим видом горизонтального перенесення генетичного матеріалу, проте лише кілька клінічно значущих видів бактерій здатні «природним шляхом» включати «голу» ДНК для розвитку резистентності.

Механізми виникнення та поширення антибіотикорезистентності, CDC

Доки антибіотики застосовуються, бактерії будуть розвивати до них резистентність. Однак надмірне та неправильне використання ліків прискорює цей процес. Надмірне використання означає призначення або прийом антибіотиків, коли в цьому немає потреби, наприклад, коли інфекція може самостійно пройти без ускладнень. Також неправильним використанням є доволі часті випадки, коли людина не приймає препарат належно: наприклад, не допиває весь курс, що дозволяє бактеріям, які мають вищу резистентність, вижити, розмножитися та передатися іншим.▪▪▪

А ЯК ЩОДО ІПСШ?

Найбільша омана щодо ІПСШ полягає в очікуванні обов’язкового болю чи дискомфорту. Насправді ж такі інфекції, як хламідіоз, мікоплазмоз і навіть гонорея, особливо у жінок, можуть місяцями, а то й роками перебувати в організмі абсолютно «тихо».

Але відсутність симптомів не означає відсутності активності. Для бактерій цей час стає своєрідним «еволюційним полігоном».

Поки ІПСШ приховано живе в організмі, людина може захворіти на ангіну, бронхіт чи запалення зуба і почати приймати антибіотик, часто це макролід або пеніцилін. Препарати дозовано доходять і до сечостатевих шляхів. Доза виявляється недостатньою, щоб знищити збудника ІПСШ, але достатньою, щоб бактерія «ознайомилася» з механізмом дії ліків.

Важливим також є те, що тривале безсимптомне носійство дає бактеріям розкіш часу. Вони встигають сформувати складні біологічні структури та вдатися до горизонтального перенесення генів — буквально «обмінятися» інструкціями з виживання із іншою мікрофлорою. Людина почувається абсолютно здоровою, але насправді працює як інкубатор для суперштамів, які згодом передасть партнеру.

Інша проблема полягає в тому, що, не дивлячись на те, що медицина навчилася діагностувати інфекції за лічені години, суспільство досі живе в парадигмі, де ІПСШ — це «ганебні» хвороби, маркер морального падіння. Саме ця стигма є одним із найпотужніших драйверів антибіотикорезистентності у світі.

У результаті, замість того, щоб піти до дерматовенеролога, уролога чи гінеколога, здати мазок і отримати прицільну антибіотикограму, людина обирає анонімність. Сором змушує шукати відповіді на форумах, у Telegram-каналах або просто запитувати поради у фармацевта («дайте щось сильне від запалення»). Куплений навмання антибіотик часто виявляється препаратом не того класу або приймається в неправильному дозуванні.

Найгірший сценарій розгортається, коли людина купує препарат, відчуває полегшення на другий день (симптоми зникають) і радісно кидає пити таблетки, не завершивши курс. Недолікована через сором інфекція переходить у хронічну або безсимптомну стадію. Людина вважає себе здоровою, відновлює статеве життя і передає вже мутований, загартований штам бактерії далі. Так моральний осуд та стигматизація ІПСШ буквально заганяють проблему в тінь, перетворюючи звичайні бактерії на мультирезистентних монстрів, ускладнюючи лікарям боротьбу за здоров’я пацієнта.▪▪▪ГОНОРЕЯ

Гонорею викликає бактерія Neisseria Gonorrhoeae. Без лікування захворювання може призвести до серйозних проблем, таких як хронічні запалення, безпліддя та артрит (запалення суглобів).

Гонорея є другою за поширеністю інфекцією, що передається статевим шляхом, у Сполучених Штатах та Канаді. З 2009 року, коли показники захворюваності на гонорею були на історично низькому рівні, вони зросли на 118% у США. У Канаді у період з 2010 по 2023 рік показники нових випадків інфікування гонореєю потроїлися — з приблизно 33 випадків на 100 000 людей до 105 випадків на 100 000 людей. Існують значні відмінності у розподілі випадків захворювання: понад половина всіх інфекцій припадає на людей віком від 15 до 24 років. Показники захворюваності зросли як серед чоловіків, так і серед жінок, у більшості вікових груп, а також у більшості расових та етнічних груп. З 2013 року рівень інфікування серед чоловіків залишається вищим, ніж серед жінок, причому третина нових випадків припадає на чоловіків, які мають статеві стосунки з чоловіками (ЧСЧ).

Центр контролю та профілактики захворювань (CDC) рекомендує сексуально активним жінкам віком до 25 років та всім сексуально активним ЧСЧ проходити щорічне обстеження на гонорею або частіше (кожні 3–6 місяців), якщо вони мають декількох або анонімних статевих партнерів.

Мікрофотографія N. Gonorrhoeae, NIAID

Гонорея легко набуває резистентності до нових антибіотиків. Вона розвинула резистентність до всіх типів антибіотиків, що застосовуються для стандартного лікування, включаючи цефтріаксон, який є останнім препаратом першої лінії для лікування гонореї. Найвищі показники резистентності гонореї до антибіотиків були виявлені в Камбоджі та Канаді. Це викликає серйозне занепокоєння, оскільки підвищує ризик виникнення інфекцій гонореї, які неможливо вилікувати. Наразі ВООЗ класифікує гонорею як інфекцію високого пріоритету, резистентну до антибіотиків, для лікування якої терміново потрібні нові засоби.▪▪▪

МІКОПЛАЗМОЗ

Мікоплазмоз — інфекція, що передається статевим шляхом, спричинена бактерією Mycoplasma Genitalium. Симптоми у жінок можуть проявлятися як виділення з піхви або кровотечі, дискомфорт під час сечовипускання та запальні захворювання органів малого таза. Припускається, що існує зв’язок цих бактерій із безпліддям, ендометритом та ендосальпінгітом (запаленням слизової оболонки фаллопієвих труб). У чоловіків мікоплазмоз частіше проявляється запаленням уретри (каналу всередині статевого члена).

За глобальними оцінками, поширеність інфекції серед населення становить приблизно від 1% до 4%. Дослідження, проведене в 2017 році, виявило бактерії мікоплазмозу у 6,2% зразків, взятих для скринінгу на ІПСШ у понад 2 200 відвідувачів клінік сексуального здоров’я, що свідчить про її розповсюдженість.

M. Genitalium вже повністю резистентна до багатьох поширених ліків. Як наслідок, на сьогодні в низці країн для лікування мікоплазмозу рекомендують лише два типи антибіотиків: макроліди (азитроміцин) та фторхінолони (моксифлоксацин). Однак до цих препаратів також з’явилася резистентність: за оцінками нещодавнього глобального дослідження, 33,3% зразків, позитивних на M. Genitalium, були резистентними до макролідів, а 13,3% — до фторхінолонів. Дані з Канади свідчать про те, що резистентність до цих антибіотиків може бути ще більш поширеною, особливо серед певних груп населення, таких як чоловіки, що практикують секс з чоловіками, та працівників сексуальної індустрії.

Мікрофотографія M. Genitalium, IDA▪▪▪СИФІЛІС

Сифіліс – інфекція, спричинена Treponema Pallidum. Без лікування захворювання перебігає в кілька послідовних стадій, які завершуються інвалідністю та навіть смертю. Через різноманіття симптомів сифіліс часто є складним для діагностики. Це призводить до того, що багато хворих не отримують вчасного лікування та стають носіями інфекції.

У США спостерігається стрімке зростання випадків сифілісу. Їх кількість майже подвоїлася — з 114 000 у 2018 році до понад 203 000 у 2022-му. Особливе занепокоєння викликає зростання кількості немовлят, які народжуються з вродженим сифілісом, що може мати руйнівні наслідки, зокрема втрату зору, фізичні вади та ураження нервової системи.

Більшість випадків можна ефективно вилікувати за допомогою одного ін’єкційного введення пеніциліну тривалої дії, відомого як бензатин-пеніцилін G. Однак через зростання світового попиту на цей антибіотик у багатьох медичних закладів його запаси вичерпалися. Як наслідок, деякі лікарі розглядають можливість застосування азитроміцину — антибіотика, який рекомендувався як альтернатива ще близько 15 років тому, доки у понад половині зразків, взятих у хворих на сифіліс, не було виявлено резистентності. Хоча для лікування сифілісу доступні й інші препарати, деякі з цих альтернатив (доксициклін) вимагають прийому таблеток двічі на день протягом 28 днів. Багато пацієнтів не дотримуються такого тривалого курсу лікування, тим самим збільшуючи ризик того, що інфекція не буде повністю вилікувана.

Втім, дослідження, опубліковане в New England Journal of Medicine, виявило тривожну статистику: 99,2% зразків Treponema pallidum мають мутації, що роблять їх резистентними до азитроміцину. Фактично це означає, що спроба замінити дефіцитний пеніцилін «зручною» одноразовою дозою азитроміцину перетворюється на небезпечну ілюзію одужання. Пацієнт приймає таку таблетку і вважає проблему вирішеною, але насправді залишається активним джерелом інфекції. Хвороба продовжує безперешкодно поширюватися в популяції.

Мікрофотографія T. Pallidum, DSMZ▪▪▪НАСЛІДКИ

Резистентність означає, що бактерія отримує найцінніший ресурс — час. Поки лікарі перебирають ліки, намагаючись знайти дієві, інфекція безперешкодно поширюється. Тривале запалення залишає по собі незворотні руйнування: рубці та спайки деформують тканини, що нерідко унеможливлює природне зачаття та критично підвищує ризик позаматкової вагітності. Крім того, навіть після остаточного знищення збудника пацієнти часто роками страждають від виснажливого хронічного тазового болю. Особливо небезпечною ситуація стає під час вагітності: якщо антибіотик не спрацьовує, це загрожує інфікуванням плода, викиднями або народженням дітей із незворотними вадами, як-от сліпота чи ураження мозку при вродженому сифілісі.

Епоха, коли ІПСШ можна було вилікувати блістером дешевих таблеток, остаточно завершується. Сьогодні «сліпе» призначення ліків втрачає сенс, натомість виникає критична потреба в дорогій та високотехнологічній діагностиці — розширених ПЛР-панелях та обов’язковому складанні антибіотикограм. Якщо ж бактерія виявляється стійкою до всіх зручних таблетованих форм, лікування переходить у стадію госпіталізації з тривалим внутрішньовенним введенням важких та токсичних «резервних» антибіотиків.

Так супербактерії перетворюють рутинну інфекцію на справжню фінансову прірву як для пацієнта, так і для медичної системи. Найбільший економічний тягар лягає не на саму терапію, а на боротьбу з її наслідками: спроба зекономити чи приховати проблему сьогодні обертається величезними витратами на складні цикли штучного запліднення або ж на пожиттєву реабілітацію.▪▪▪МОЖЛИВІ ШЛЯХИ ВИРІШЕННЯ ПРОБЛЕМИ

Сьогодні особливого значення знову набуває бар’єрна контрацепція, адже це чи не єдиний надійний фізичний захист. Учені активно займаються новими розробками, зокрема вивчають бактеріофаги, імунотерапію та нові класи препаратів.

Фаготерапія передбачає використання вірусів, які прицільно інфікують певні бактерії, що призводить до їхнього руйнування. Наразі не проводилося досліджень щодо застосування фагів у лікуванні ІПСШ, проте їх успішно використовують для лікування дизентерії.

Іншим перспективним шляхом є вакцинація. Дані досліджень, проведених в інших країнах (зокрема на Кубі, в Норвегії та Новій Зеландії), свідчать про те, що вакцини проти менінгококу типу B можуть виявитися ефективними проти Neisseria Gonorrhoeae. Проте станом на зараз не розробляється жодної вакцини, призначеної саме для профілактики гонореї.

Створення імунного захисту від інших збудників стикається з суто біологічними бар’єрами. Розробка вакцини проти T. Pallidum виявилася складним завданням, оскільки цю бактерію важко культивувати, що робить дослідження спірохет практично неможливим. M. Genitalium — організм, що росте надзвичайно повільно, що також ускладнює наукову роботу. Сьогодні розробка вакцин не є пріоритетом, оскільки існують ефективні методи лікування ІПСШ, однак стрімке зростання резистентності до антибіотиків може спонукати наукову спільноту до їхньої активної розробки.▪▪▪

Сучасна криза антибіотикорезистентності ІПСШ — це наслідок не лише біологічної еволюції бактерій, а й нашої соціальної поведінки. Поки наука шукає складні інноваційні рішення у вигляді вакцин та бактеріофагів, реальний контроль над ситуацією вимагає дій уже сьогодні.

Епоха призначення універсальних антибіотиків «наосліп» остаточно добігла кінця. Збереження здоров’я тепер потребує нової медичної культури: замість самолікування та спроб приховати проблему через стигму, стандартом має стати своєчасна лабораторна діагностика (ПЛР-тестування) з обов’язковим визначенням чутливості до препаратів. Водночас на тлі виснаження фармацевтичного арсеналу бар’єрна контрацепція перестає бути просто опцією — вона перетворюється на головний інструмент інфекційної безпеки.

Бактерії адаптуються швидко, але наша перевага полягає у здатності діяти свідомо. Відповідальне ставлення до власного здоров’я, подолання соціальних упереджень та суворе дотримання лікарських призначень — це єдиний спосіб зупинити поширення мультирезистентних штамів і зберегти дієвість антибіотиків для майбутніх поколінь.